○○○クリニック
　 -特定健診機関情報・特定保健指導機関情報-

■特定健診機関情報
更新情報	最終更新日	平成XX年X月XX日
機関情報
機関名		医療法人　○○○○　○○○○
所在地	（郵便番号）	XXX-XXXX
	（住所）	ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸXX-XX
電話番号		XXX-XXX-XXXX
ＦＡＸ番号		XXX-XXX-XXXX
健診機関番号
窓口となるメールアドレス		info@XXXXX-XXX.com
ホームページ		http://www.XXXXX-XXX.com/
経営主体
開設者名
管理者名
第三者評価
認定取得年月日		年　　　　月　　　　日
契約取りまとめ機関名
所属組織名
スタッフ情報
		常勤	非常勤
医師		XX人	XX人
看護師		XX人	XX人
臨床検査技師		XX人	XX人
上記以外の健診スタッフ		XX人	XX人
施設及び設備情報
受診者に対するプライバシーの保護		有
個人情報保護に関する規程類		有
受動喫煙対策		敷地内禁煙
血液検査		委託 （委託機関名：○○検）
内部精度管理		実施
外部精度管理		実施（実施機関：日本医師会、日本臨床検査技師会他）
健診結果の保存や提出における標準的な電子的様式の使用		有
運営に関する情報
実施日及び実施時間	特定時期
	通年	月 8：00-12：00　13：00-17：00 火 8：00-12：00　13：00-17：00 水 8：00-12：00　13：00-17：00 木 8：00-12：00　13：00-17：00 金 8：00-12：00　13：00-17：00 土 8：00-12：00
特定健康診査の単価		円以下／人
特定健康診査の実施形態		施設型（要予約） 巡回型（要予約）
巡回型健診の実施地域
救急時の応急処置体制		有
苦情に対する対応体制		有
その他
掲出時点の前年度における特定健診の実施件数		年間　　XX人	１日当たり　　XXX人
実施可能な特定健康診査の件数		年間　　XX人	１日当たり　　XX人
特定健康指導の実施		無

■特定保健指導機関情報
更新情報	最終更新日	平成XX年X月XX日
機関情報
機関名		医療法人　○○○○　○○○○
所在地	（郵便番号）	XXX-XXXX
	（住所）	ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸXX-XX
電話番号		XXX-XXX-XXXX
ＦＡＸ番号		XXX-XXX-XXXX
保健指導機関番号
窓口となるメールアドレス		info@XXXXX-XXX.com
ホームページ		http://www.XXXXX-XXX.com/
経営主体
開設者名
管理者名
保健指導業務の統括者名
第三者評価
認定取得年月日		年　　　　月　　　　日
契約取りまとめ機関名
所属組織名
協力業者情報
協力業者の有無 （積極的支援）		全て自前で実施
協力業者名・委託部分
スタッフ情報
常勤 非常勤 協力業者 総数 左記のうち研修終了者数 総数 左記のうち研修終了者数 総数 左記のうち研修終了者数 医師 3人 人 人 人 人 人 （上記のうち、日本医師会認定健康スポーツ医） 1人 人 人 人 人 人 保健師 8人 人 2人 人 人 人 管理栄養士 3人 3人 1人 1人 人 人 看護師（一定の保健指導の実務経験のある者） 人 人 人 人 人 人 専門的知識及び技術を有する者修めている者 ＴＨＰ取得者 2人 人 人 人 人 人 健康運動指導士 1人 人 1人 人 人 人 上記以外の者 人 人 人 人 人 人 事務職員 人 人 1人 人 人 人
保健指導の実施体制
保健指導事業の統括者 初回面接計画作成評価に関する業務を行う者 積極的支援における ３ヶ月以上の継続的な支援を行う者 個別面接 グループ 面接 電話 メール 医師           （上記のうち、日本医師会認定健康スポーツ医）           保健師 常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 管理栄養士 常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 看護師（一定の保健指導の実務経験のある者）           必要な研修を修めている者 ＴＨＰ取得者   常勤 常勤 常勤 常勤 健康運動指導士   常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 上記以外の者
施設及び設備情報
利用者に対するプライバシーの保護		有
個人情報保護に関する規程類		有
受動喫煙対策		敷地内禁煙
指導結果の保存や提出における標準的な電子的様式の使用		有
運営に関する情報
実施日及び実施時間	特定時期
	通年	月 8：00-12：00　13：00-17：00 火 8：00-12：00　13：00-17：00 水 8：00-12：00　13：00-17：00 木 8：00-12：00　13：00-17：00 金 8：00-12：00　13：00-17：00 土 8：00-12：00
実施地域
実施サービス		動機付け支援　　積極的支援
実施形態		施設型 非施設型（受託条件有り）
継続的な支援の形態や内容		個別支援　グループ支援　電話指導 運動実習　調理実習
標準介入期間（積極的支援）
課金体系
標準的な従量単価		動機付け　　　円以下／人	積極的　　　　円以下／人
	単価に含まれるもの
	単価に含まれない 追加サービスの有無	特に無し
積極的支援の内容
救急時の応急処置体制		有
苦情に対する対応体制		有
保健指導の実施者への定期的な研修		有
インターネットを用いた保健指導における安全管理の仕組みや体制		無
その他
掲出時点の前年度の特定保健指導の実施件数	動機付け	年間　　　　XX人	1日当たり　　　　XX人
	積極的	年間　　　　XX人	1日当たり　　　　XX人
実施可能な特定保健指導の件数	動機付け	年間　　　　XX人	1日当たり　　　　XX人
	積極的	年間　　　　XX人	1日当たり　　　　XX人
掲出時点の前年度の参加率（参加者/案内者）・脱落率（脱落者/参加者）	動機付け	参加率　　　XX％	脱落率　　　XX％
	積極的	参加率　　　XX％	脱落率　　　XX％
特定健康診査の実施		有

登録・更新日：2008/xx/xx